실손보험 청구했는데 ‘약관상 제외’? 보험사가 안 알려주는 진짜 이유

 

 

실손보험을 청구했는데 보험사에서 이런 답변을 받아본 적 있으신가요?

“약관상 보상 제외 대상입니다.”

병원도 다녀왔고,검사도 받고,서류도 다 냈는데 왜 보험금이 안 나오는 걸까요?

사실 ‘약관상 제외’라는 말은 보험사가 가장 자주 쓰는 표현이지만,
그 안에는 몇 가지 공통된 기준이 있습니다.

오늘은 실손보험 청구가 거절되는 진짜 이유를 사례 중심으로 정리해드리겠습니다.

 

 

1️⃣ 치료 목적이 아니라 ‘검사·예방’으로 분류된 경우

실손보험은 기본적으로 질병이나 상해의 치료 목적일 때만 보장됩니다.

그래서 아래와 같은 경우는 보험사에서 보상 제외로 판단하는 경우가 많습니다.

• 정기 건강검진
• 증상이 없는 상태에서 진행한 검사
• 예방 목적 검사

같은 검사라도 의사의 이상소견이 나오고
추가 검사나 치료로 이어졌다면 결과가 달라질 수 있습니다.

 

2️⃣ 진단명이 아닌 ‘소견’만 기재된 경우

진료기록이나 소견서에 명확한 진단명 없이
‘경과 관찰’, ‘의심 소견’ 정도만 적혀 있다면,

보험사는 이를 치료가 아닌 확인 단계로 판단할 수 있습니다.

이 경우 서류는 제출했지만 “약관상 치료 행위가 아니다”라는 이유로
보험금이 거절되는 사례가 많습니다.

 

3️⃣ 비급여 항목이 약관에서 제외된 경우

모든 비급여 항목이 실손보험 보장 대상은 아닙니다.

특히 다음과 같은 경우는 약관에 따라 보상 제외될 수 있습니다.

• 일부 초음파·검사 패키지
• 선택 진료 성격의 검사
• 보험 가입 시점 이후 새로 추가된 비급여 항목

같은 검사라도 가입 시기와 약관 버전에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

 

4️⃣ 서류는 냈지만 ‘핵심 문서’가 빠진 경우

실손보험은 서류 하나 차이로 결과가 갈리는 경우도 많습니다.

특히 아래 서류가 부족하면 ‘약관상 제외’로 처리될 가능성이 큽니다.

• 진단서 또는 진단명이 적힌 소견서
• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서

병원에서 자동으로 주지 않는 서류도 많기 때문에
청구 전에 한 번 더 확인하는 것이 중요합니다.

 

📌 실손보험 청구 기준, 더 자세히 확인해보세요

실손보험은 같은 검사라도 청구 시점과 진료 흐름에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

👉 건강검진 후 실손보험 청구 기준을 정리한 글 에서 청구 가능한 경우와 불가능한 경우를 항목별로 더 자세히 확인하실 수 있습니다.

 

5️⃣ ‘약관상 제외’라고 끝은 아닙니다

보험사에서 “약관상 제외”라는 답변을 받았다고 해서
무조건 포기할 필요는 없습니다.

다음과 같은 경우라면 재확인 또는 재청구를 고려해볼 수 있습니다.

• 진단명이 추가로 기재될 수 있는 경우
• 치료 목적이 명확한 진료 기록이 있는 경우
• 초기 제출 서류가 부족했던 경우

특히 애매한 상황이라면 보험사 앱이나 고객센터를 통해
사전 문의 후 청구하는 것이 가장 안전합니다.

 

 

같은 실손보험 청구라도 왜 거절됐는지 이유를 아는 것이
다음 결과를 바꾸는 첫 단계입니다.

‘약관상 제외’라는 말에 바로 포기하지 말고,
어디에서 기준이 갈렸는지 한 번 더 확인해보시길 바랍니다.