실손보험 청구 거절되는 이유 5가지– 건강검진 후 안 나오는 사례

 

건강검진을 받고 이상소견이 나와 병원을 다녀왔는데,
막상 실손보험을 청구하니 **“보장 대상이 아니다”**라는 답변을 받은 경험, 의외로 많습니다.

“분명 검사도 했고 비용도 냈는데 왜 안 되는 걸까?”
이런 의문이 드는 이유는, 실손보험이 ‘검진 여부’가 아니라 ‘진료 목적’을 기준으로 판단하기 때문인데요.

오늘은 건강검진 이후 실손보험을 청구했다가
실제로 많이 거절되는 대표 사례 5가지를 정리해드리겠습니다.

 

 

📌실손보험 청구 거절되는 대표 사례 5가지

1️⃣ 단순 건강검진 목적이었던 경우

건강을 확인하기 위한 정기검진·패키지 검진은
이상소견이 없고 추가 진료로 이어지지 않았다면
실손보험 청구 대상이 아닙니다.

검사를 받았다는 사실만으로는
보험금 지급 사유가 되지 않는다는 점을 주의하셔야 합니다.

 

2️⃣ 이상소견은 있었지만 추가 진료 기록이 없는 경우

검진 결과지에 “추적 관찰 필요” 같은 문구가 있어도,
실제로 병원 진료나 추가 검사가 진행되지 않았다면
실손보험 청구는 어려울 수 있습니다.

보험사는 결과지가 아니라
실제 진료·검사·처치 기록을 기준으로 판단합니다.

 

3️⃣ 진단서 없이 검사만 진행한 경우

의사의 진단이나 소견 없이
검사만 단독으로 진행된 경우에도
실손보험 청구가 거절되는 사례가 많습니다.

특히 추가 초음파, 조직검사 등을 진행했더라도
의학적 필요성이 명확히 기록되지 않으면
보장 대상에서 제외될 수 있습니다.

 

4️⃣ 국가건강검진만 받은 경우

무료 국가건강검진은
원칙적으로 실손보험 청구 대상이 아닙니다.

국가검진 이후 이상소견으로 병원 진료를 추가로 받은 경우에는
그 이후 발생한 진료비만 청구 가능한 경우가 많으니
구분해서 생각하셔야 합니다.

 

5️⃣ 병원에서 ‘검진’으로 처리된 경우

실제로 치료 목적이었더라도
병원 행정 처리상 ‘검진 항목’으로 분류되면
보험사에서는 보장 대상이 아니라고 판단할 수 있습니다.

이 경우에는 진료 목적, 진단 코드, 세부 내역서가
어떻게 기재되었는지가 매우 중요합니다.

 

 

 

⚠️ 특히 많이 오해하는 포인트

“이상 나왔는데 왜 보험금이 안 나올까요?”라는 질문이 많은데,
실손보험은 ‘이상 발견’이 아니라 ‘치료 또는 진단 목적의 의료행위’가 있었는지를 봅니다.

같은 검사라도

• 단순 확인 목적 → 청구 불가
• 진단·치료 목적 → 청구 가능

이렇게 결과가 달라질 수 있습니다.

 

❗ 실손보험 청구 전 꼭 확인하세요

건강검진 후 실손보험 청구를 고민 중이라면,
아래 기준을 먼저 확인해보시는 것이 좋습니다.

• 진료 목적이 명확하게 기록되어 있는지
• 진단서 또는 의사 소견서가 있는지
• 검진 이후 실제 진료·처치가 있었는지

 

❗ 실손보험 청구, 이 기준부터 확인하세요

같은 건강검진이라도 청구 가능한 경우와 바로 거절되는 경우는 기준이 다릅니다.
보험금 청구 전에, 아래 글에서 정확한 기준을 먼저 확인해보세요.

▶ 건강검진 실손보험 청구 기준 한눈에 보기

 

실손보험 청구가 거절됐다고 해서
무조건 “보험사가 안 주는 것”은 아닙니다.

대부분은 청구 기준을 몰라서
같은 실수를 반복하는 경우가 많습니다.

건강검진 이후 비용이 발생했다면,
청구 전에 한 번 더 기준을 확인해보시기 바랍니다.